Inschrijfformulier

  • Bijv. van, van der, de
  • Alleen invullen indien gehuwd
  • Indien buiten Nederland graag ook geboorteland vermelden
  • Vul een 10-cijferig telefoonnummer in
  • Het BSN bestaat uit 8 of 9 cijfers

  • Contactpersoon

  • Wie kunnen wij in geval van nood bellen?
  • Op welk nummer is deze persoon bereikbaar?
    Wat is uw relatie tot deze persoon?

  • Huisarts

  • Naam
    Geef aan of u akkoord gaat met het opvragen van uw medisch dossier bij de vorige huisarts.

  • Apotheek

  • Naam

  • Delen medische gegevens en privacy

    Geef aan of u al dan niet akkoord gaat met het beschikbaar stellen van uw medische gegevens voor raadpleging door andere zorgaanbieders via het Landelijk Schakelpunt (LSP), de zorginfrastructuur met VZVZ als verantwoordelijke partij.
    Zie voor nadere informatie: www.ikgeeftoestemming.nl
    Met het verzenden van dit inschrijfformulier, ga ik akkoord met de privacyverklaring van Huisartsenpraktijk Maarn - Maarsbergen.

  • Kinderen

  • NaamVoorletter(s)RoepnaamM/VGeboortedatumBSNZorgverzekeringNummer 

  • Melding

  • Let op! Ten gevolge van een technische storing krijgt u geen automatische bevestiging na het verzenden van dit inschrijfformulier. Het is ook mogelijk dat u een foutmelding ziet. Wij werken aan een oplossing voor dit probleem.

    Als u alle velden correct heeft ingevuld zullen wij uw formulier in principe gewoon ontvangen en zullen wij dit per email bevestigen binnen drie werkdagen.

    Onze excuses voor dit ongemak.