Inschrijfformulier

Onze praktijk is open voor de inwoners van Maarn en Maarsbergen.

"*" geeft vereiste velden aan

Voornaam*
Bijv. van, van der, de
Achternaam*
Alleen invullen indien gehuwd
Burgerlijke staat*

Geboortedatum*
Indien buiten Nederland graag ook geboorteland vermelden
Geslacht*
Adres*
GBA-adres (alleen indien afwijkend van bovenstaand adres)
Vul een 10-cijferig telefoonnummer in
E-mailadres*
Het BSN bestaat uit 8 of 9 cijfers

Contactpersoon

Wie kunnen wij in geval van nood bellen?
Op welk nummer is deze persoon bereikbaar?
Relatie

Wat is uw relatie tot deze persoon?

Huisarts

Naam
Adres vorige huisarts*
Opvragen dossier*
Geef aan of u akkoord gaat met het opvragen van uw medisch dossier bij de vorige huisarts.

Apotheek

Naam
Adres apotheek*

Delen medische gegevens, portaal en privacy

Patiëntenportaal*
Geef hier aan of we u een uitnodiging mogen sturen voor ons patiëntenportaal. Met deze app kunt u medicatie herhalen, uw medische gegevens inzien en ook een e-consult met een van de huisartsen starten.
Delen medische gegevens huisarts/huisartsenpost/apotheek*
Geef aan of u al dan niet akkoord gaat met het beschikbaar stellen van uw medische gegevens voor raadpleging door andere zorgaanbieders via het Landelijk Schakelpunt (LSP), de zorginfrastructuur met VZVZ als verantwoordelijke partij.
Zie voor nadere informatie: www.ikgeeftoestemming.nl
Privacy*
Met het verzenden van dit inschrijfformulier, ga ik akkoord met de privacyverklaring van Huisartsenpraktijk Maarn - Maarsbergen.
Medische gegevens kinderen

Kinderen

Minderjarige gezinsleden
Naam
Voorletter(s)
Roepnaam
M/V
Geboortedatum
BSN
Zorgverzekering
Nummer