Inschrijfformulier Onze praktijk is open voor de inwoners van Maarn en Maarsbergen. "*" geeft vereiste velden aan Voornaam* Voornaam Tussenvoegsel Bijv. van, van der, deAchternaam* Achternaam Achternaam partner Alleen invullen indien gehuwdBurgerlijke staat* Gehuwd Ongehuwd Samenwonend Weduwe/weduwnaar Anders Voorletter(s)* Geboortedatum* dag maand jaar Geboorteplaats* Indien buiten Nederland graag ook geboorteland vermeldenGeslacht* Man Vrouw Adres* Straat + huisnummer Postcode Plaats GBA-adres (alleen indien afwijkend van bovenstaand adres) Straat + huisnummer Postcode Plaats Telefoon 1* Vul een 10-cijferig telefoonnummer inE-mailadres* E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen BSN* Het BSN bestaat uit 8 of 9 cijfersNummer identiteitsbewijs* Zorgverzekering* Nummer zorgverzekering*ContactpersoonNaam Wie kunnen wij in geval van nood bellen?Telefoon Op welk nummer is deze persoon bereikbaar?Relatie Ouder Partner Kind Anders Wat is uw relatie tot deze persoon?HuisartsVorige huisarts* NaamAdres vorige huisarts* Straat + huisnummer Stad Postcode Opvragen dossier* Ja, ik ga akkoord Nee, ik ga niet akkoord Geef aan of u akkoord gaat met het opvragen van uw medisch dossier bij de vorige huisarts.ApotheekApotheek* NaamAdres apotheek* Straat + huisnummer Stad Postcode Delen medische gegevens, portaal en privacyPatiƫntenportaal* Ja, dat mag Nee, dat mag niet Geef hier aan of we u een uitnodiging mogen sturen voor ons patiƫntenportaal. Met deze app kunt u medicatie herhalen, uw medische gegevens inzien en ook een e-consult met een van de huisartsen starten. LET OP! voor elk account dient een uniek e-mailadres te worden gebruikt; dus ook partners en kinderen hebben een eigen e-mailadres nodig.Delen medische gegevens huisarts / huisartsenpost / apotheek* Ja, ik ga akkoord Nee, ik ga niet akkoord Geef aan of u al dan niet akkoord gaat met het beschikbaar stellen van uw medische gegevens voor raadpleging door andere zorgaanbieders via het Landelijk Schakelpunt (LSP), de zorginfrastructuur met VZVZ als verantwoordelijke partij. Zie voor nadere informatie: www.ikgeeftoestemming.nlPrivacy* Ja, ik ga akkoord Met het verzenden van dit inschrijfformulier, ga ik akkoord met de privacyverklaring van Huisartsenpraktijk Maarn - Maarsbergen.WoonverbandAls u meerdere leden van een woonverband wilt inschrijven (zoals huisgenoten of gezinsleden) verzoeken wij u voor iedereen een nieuw inschrijfformulier te gebruiken.VerzendenCAPTCHA